Persoonlijke gegevens aanvrager zorgbehoevende Voornaam: Verplicht Naam: Verplicht Straat Verplicht Huisnummer Verplicht Bus Postcode Verplicht Stad/Gemeente Verplicht Telefoonnummer Verplicht Rijksregisternummer Verplicht E-mailadres Bankrekeningnummer? Verplicht Voorwaarden Voorwaarden Verplicht Ik verblijf in Laakdal en ben er minstens een jaar gedomicilieerd (als kind jonger dan 1 jaar vanaf de geboorte). Voorwaarden Verplicht Ik verblijf niet permanent in een residentiële instelling. Ik ontvang op regelmatige basis ondersteuning van de mantelzorger(s) hierna vermeld. Verplicht Ik ontvang op regelmatige basis ondersteuning van de mantelzorger(s) hierna vermeld. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Verplicht Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Bij deze geef ik toestemming dat OCMW Laakdal jaarlijks een sociaal onderzoek (oa raadpleging KSZ, contactname FOD sociale zekerheid) mag uitvoeren voor de automatische toekenning van de mantelzorgpremie. Verplicht Bij deze geef ik toestemming dat OCMW Laakdal jaarlijks een sociaal onderzoek (o.a. raadpleging KSZ, contactname FOD sociale zekerheid) mag uitvoeren voor de automatische toekenning van de mantelzorgpremie. Als er zich een wijziging voordoet, vb verhuis naar een instelling, verhuis naar andere gemeente, rekeningnummer of een andere wijziging, laat ik dit spontaan en schriftelijk weten aan OCMW Laakdal binnen de maand na de wijziging. Verplicht Als er zich een wijziging voordoet, vb verhuis naar een instelling, verhuis naar andere gemeente, rekeningnummer of een andere wijziging, laat ik dit spontaan en schriftelijk weten aan OCMW Laakdal binnen de maand na de wijziging. Met het doorsturen van deze inschrijving stem ik ermee in dat mijn persoonsgegevens worden verzameld, geregistreerd en bewaard in de systemen van de gemeente Laakdal. De gegevens worden enkel en alleen gebruikt door de gemeente voor niet-commerciële acties in verband met de verwerking van de mantelzorgpremie. Ik neem kennis van het feit dat ik (onder andere) inzagerecht, recht tot correctie en recht tot schrapping uit de systemen van de gemeente Laakdal heb (GDPR - Europese verordening 2016/679, artikels 12 t/m 23) en kan voor meer informatie terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Drukpersstraat 35, 1000 Brussel of bij de DPO van de gemeente Laakdal via privacy@laakdal.be. Verplicht Met het doorsturen van deze inschrijving stem ik ermee in dat mijn persoonsgegevens worden verzameld, geregistreerd en bewaard in de systemen van de gemeente Laakdal. De gegevens worden enkel en alleen gebruikt door de gemeente voor niet-commerciële acties in verband met de verwerking van de mantelzorgpremie. Ik neem kennis van het feit dat ik (onder andere) inzagerecht, recht tot correctie en recht tot schrapping uit de systemen van de gemeente Laakdal heb (GDPR - Europese verordening 2016/679, artikels 12 t/m 23) en kan voor meer informatie terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Drukpersstraat 35, 1000 Brussel of bij de DPO van de gemeente Laakdal via privacy@laakdal.be. Ik voeg de gevraagde attesten toe (op www.laakdal.be/mantelzorgpremie vind je welke attesten vereist zijn) Verplicht Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geüpload.100 MB limiet.Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods. Persoonlijke gegevens van de mantelzorger(s) Mantelzorger 1 Voornaam: Verplicht Naam: Verplicht Straat Verplicht Huisnummer Verplicht Bus Postcode Verplicht Stad/Gemeente Verplicht Rijksregisternummer Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Ik verleen op regelmatige basis ondersteuning aan de aanvrager-zorgbehoevende hierboven vermeld. Verplicht Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld Verplicht Met het doorsturen van deze inschrijving stem ik ermee in dat mijn persoonsgegevens worden verzameld, geregistreerd en bewaard in de systemen van de gemeente Laakdal. De gegevens worden enkel en alleen gebruikt door de gemeente voor niet-commerciële acties in verband met de verwerking van de mantelzorgpremie. Ik neem kennis van het feit dat ik (onder andere) inzagerecht, recht tot correctie en recht tot schrapping uit de systemen van de gemeente Laakdal heb (GDPR - Europese verordening 2016/679, artikels 12 t/m 23) en kan voor meer informatie terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Drukpersstraat 35, 1000 Brussel of bij de DPO van de gemeente Laakdal via privacy@laakdal.be. Verplicht Mantelzorger 2 Voornaam Naam Straat Huisnummer Bus Postcode Stad/Gemeente Rijksregisternummer Telefoon E-mailadres Ik verleen op regelmatige basis ondersteuning aan de aanvrager-zorgbehoevende hierboven vermeld. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Met het doorsturen van deze inschrijving stem ik ermee in dat mijn persoonsgegevens worden verzameld, geregistreerd en bewaard in de systemen van de gemeente Laakdal. De gegevens worden enkel en alleen gebruikt door de gemeente voor niet-commerciële acties in verband met de verwerking van de mantelzorgpremie. Ik neem kennis van het feit dat ik (onder andere) inzagerecht, recht tot correctie en recht tot schrapping uit de systemen van de gemeente Laakdal heb (GDPR - Europese verordening 2016/679, artikels 12 t/m 23) en kan voor meer informatie terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Drukpersstraat 35, 1000 Brussel of bij de DPO van de gemeente Laakdal via privacy@laakdal.be. papieren aanvraag (enkel aan te duiden door administratief medewerker Algemene voorwaardenOp datum van de aanvraag moeten zowel de zorgbehoevende als de mantelzorger(s) voldoen aan alle voorwaarden die in dit reglement zijn opgenomen.Indien er tussen de aanvraagdatum en 31 december van het jaar waarvoor de premie bedoeld is wijzigingen zijn in de situatie van de zorgbehoevende en/of de mantelzorger moeten deze binnen een termijn van één maand schriftelijk/per e-mail aan de sociale dienst van OCMW Laakdal (Markt 19, 2430 Laakdal - socialedienst@laakdal.be) gemeld worden.Zowel de zorgbehoevende als de mantelzorger(s) gaan de verbintenis aan de controle van de gemeente Laakdal te aanvaarden, bijkomende inlichtingen te verschaffen en iedere wijziging die zich voordoet in verband met de gestelde voorwaarden binnen een termijn van één maand schriftelijk/per e-mail aan de sociale dienst van OCMW Laakdal (Markt 19, 2430 Laakdal - socialedienst@laakdal.be ) te melden. Bij misbruik kan de premie worden teruggevorderd.De mantelzorgpremie wordt jaarlijks uitbetaald op de rekening van de zorgbehoevende, na goedkeuring door het Bijzonder Comité Sociale Dienst tijdens de zitting van de maand februari van het volgende kalenderjaar.Ingeval van een wijziging in de situatie van de zorgbehoevende waardoor er geen recht meer is op de mantelzorgpremie (overlijden, opname in instelling, verhuis, het juiste attest niet meer kunnen voorleggen,…), wordt de toelage uitbetaald tot en met de maand waarin deze wijziging zich voordoet.De privacyverklaring van gemeente/OCMW Laakdal vind je op https://www.laakdal.be/privacyverklaring. Laat dit veld leeg
